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sábado, 24 de abril de 2010

Lesão da coifa dos rotadores - acromioplastia

A lesão da coifa dos rotadores, estrutura musculotendinosa potente formada pela união dos músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e pequeno redondo com a cápsula, é uma causa comum de ombro doloroso.
A coifa dos rotadores estabiliza a cabeça do úmero na cavidade glenóide e proporciona um fulcro de movimento estável.1 No entanto, apresenta outras funções quer a nível anterior, quer a nível superior ou mesmo ao nível posterior. Anteriormente, o tendão subescapular age como adutor e rotador medial da cabeça do úmero, enquanto posteriormente, os tendões dos músculos infra-espinhoso e pequeno redondo têm como função a adução e rotação lateral da cabeça do úmero. Já superiormente, o tendão supra-espinhoso realiza a abdução da articulação gleno-umeral em cooperação com as fibras do deltóide médio.
Por conseguinte, é passível de ser constatado que esta apresenta uma enorme importância na manutenção da estabilidade, da mobilidade e da força muscular do ombro.
Patogenicamente, a natureza das alterações degenerativas da coifa não são claramente compreendidas. Segundo Simmonds, a morte celular é a causa básica dessas alterações visto provocar uma resposta inflamatória em redor da zona afectada e a área morta do tendão poder sofrer grande degeneração, seguida por calcificação e ruptura. As primeiras alterações degenerativas que surgem são a separação e o endireitamento dos feixes de colagénio, com deslocamento das células para os espaços intra-fasciculares, o que reduz a força elástica do tendão. 1 Com o aumento progressivo da degeneração os fascículos de colagénio separados ficam desorientados, acelulares e fragmentados. 1 A ruptura parcial normalmente ocorre como uma erosão superficial junto da inserção do tendão supra-espinhoso, o que pode leva-lo a deformar-se durante a abdução do membro superior. A ruptura completa pode ser pequena ou massiva, de aparência variável. Enquanto as mais recentes possuem bordos irregulares, as mais antigas apresentam bordos suaves e cicatrizados.
Aquando de uma ruptura, a zona seccionada é preenchida por tecido fibroso originando um nódulo perceptível à palpação e doloroso no interior da massa muscular. Mesmo por reparação cirúrgica, um músculo seccionado nunca retoma o poder inicial, seja qual for o programa de recuperação funcional instituído. 2 As secções em plena massa das fibras musculares são de difícil recuperação, porque as suturas rasgam o músculo, soltando os topos. 2


Desenvolvimento
A ruptura da coifa dos rotadores ocorre predominantemente em indivíduos do sexo masculino com idade superior a 40 anos cuja ocupação implique trabalho manual.
Geralmente, os pacientes referem que a lesão surgiu enquanto levantavam ou puxavam objectos pesados ou em situações de queda sobre o membro superior esticado.

Cirurgia de céu aberto da Coifa dos rotadores
A abordagem cirúrgica seleccionada depende do tipo de ruptura e da qualidade de tecido residual. Para rupturas de tamanho pequeno ou moderado, até 3 cm, sem retracção significativa, é usada uma incisão anterior standard para acromioplastia. Já as roturas grandes, entre 3 a 5 cm, representam um desafio maior e usualmente requerem mobilização de tecidos.

A acromioplastia deve ser realizada juntamente com a reparação. Os resultados da reparação sem descompressão não são tão bons como os do procedimento combinado.
Segundo Neer, aquando da acromioplastia deve-se libertar o ligamento coracoacromial sem efectuar nenhuma incisão, remover a borda anterior do acrómio, remover parte do acrómio anterior à parte anterior da clavícula e, remover cerca de 1 a 1,5 cm de clavícula distal caso sejam encontradas mudanças degenerativas significativas.

Cirurgia de céu aberto da Coifa dos Rotadores
Indicações
Contra-Indicações
Complicações da Acromioplastia
Complicações da reparação ruptura da coifa dos rotadores
Alívio de dor
Incapacidade funcional
Atrofia muscular da coifa dos rotadores
Lesão aguda da coifa dos rotadores

Rigidez pré-operatória
Perda de actividade anterior do deltóide;
Formação de seromas;
Infecção;
Hematoma;
Fístula sinovial;
Ruptura do bíceps;
Êmbolo pulmonar;
Fractura do acrómio;
Distrofia simpática reflexa.
Instabilidade anterior e fraqueza na rotação interna por transposição da porção superior do tendão subescapular;
Fraqueza na rotação externa por do pequeno menor e do infra-espinhoso;
Desenvolvimento de rigidez no pós-operatório devido a imobilização;
Dores persistentes durante a noite.

A cirurgia inicia-se pela incisão na pele é realizada sobre as linhas previamente traçadas ao longo do canto anterior do acrómio. O acrómio é exposto por incisão entre o deltóide anterior e lateral.
A incisão na pele é realizada sobre as linhas previamente traçadas ao longo do canto anterior do acrómio. O acrómio é exposto por incisão no tendão entre o deltóide anterior e lateral.





Figura 1



Figura 2

Reparação da coifa dos rotadores. A e B representam a mobilização. Os músculos supra-espinhoso e subescapular apresentam fáscias que aderem à base da apófise coracóide através ligamento coraco-humeral. A mobilização lateral da coifa retraída é facilitada pela libertação destas estruturas aderentes. C e D: Pode ser obtido um avanço lateral significativo da coifa através da libertação da cápsula da glenóide ao realizar uma fina incisão da cápsula na sua inserção ao nível do labrum glenoideu. O osteótomo é usado para trespassar o osso.




Figura 3



F: Os orifícios para as suturas são perfurados 2 a 3 cm distalmente em relação ao trespasse. G: As bases da sutura são inseridas proximalmente em relação à margem do trespasse.




Bibliografia

hA’ERI, G. B. “Ruptures of the rotator cuff”.[online]

Disponível na Internet via WWW.URL:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1705609&blobtype=pdf Arquivo capturado a 23 de Junho de 2009

1-SERRA, LUÍS M. ALVIM; “Critérios Fundamentais em Fracturas e Ortopedia”; 2ª edição; Editora Lidel; 2001; 71.

2-O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J.; “Fisioterapia – Avaliação e Tratamento; 4ª edição; Editora Manole, 2004;

3-McLAUGHLIN, HARRISON L. “Ruptures of the rotator cuff”.[online]

Disponível na Internet via WWW.URL:
http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/44/5/979.pdf

Physiotherapy in Spinal Cord Injury

Physiotherapy assessment and treatment should be carried out as soon as possible after injury. During the early acute stage,care of the chest and paralysed limbs is of prime importance.
Chest complications may occur as a result of the accident—for example, from inhaling water during diving incidents, from
local complications such as fractured ribs, or from respiratory insufficiency caused by the level of the injury. Pre-existing lung disease may further complicate respiration.






Figure 1 Patient with incomplete paraplegia using arm weights.
Bilateral arm strengthening exercises must be done in supine positionto maintain vertebral alignment.

Respiratory management
All patients receive prophylactic chest treatment, which includes deep breathing exercises, percussion and coughing,
assisted if necessary. Careful monitoring is essential for tetraplegic patients as cord oedema may result in an ascending
level of paralysis, further compromising respiration.
Patients with tetraplegia or high level paraplegia may have paralysed abdominal and intercostal muscles and will be unable to cough effectively. Assisted coughing will be necessary for effective lung clearance. Careful coordination and communication between physiotherapist and patient is vital for assisted coughing to be successful. Forced expiration may be achieved by the placement of the therapist’s hands on either side of the lower ribs or on the upper abdomen and ribs, producing an upward and inward pressure as the patient attempts to cough. Two people may be needed to treat the patient with a wide chest or tenacious sputum.
Passive movements
All paralysed limbs are moved passively each day to maintain a full range of movement. Loss of sensation means that joints and soft tissues are vulnerable to overstretching, so great care mustbe taken not to cause trauma. Provided that stability of the bony injury is maintained, passive hip stretching with the patient in the lateral position, and strengthening of nonparalysed muscle groups, is encouraged.
Once the bony injury is stable patients will start sitting, preferably using a profiling bed, before getting up into a wheelchair. This is a gradual process because of the possibility of postural hypotension, which is most severe in patients with an injury above T6 and in the elderly.



Figure 2 Passive movements to a patient’s arm. Good support must be given to the paralysed joints and a full range of movement achieved.

Mobilisation into a wheelchair
Once a patient is in a wheelchair regular relief of pressure at the ischial, trochanteric, and sacral regions is essential to prevent the development of pressure sores in the absence of sensation.
Patients must be taught to lift themselves to relieve pressure every 15 minutes. This must become a permanent habit. Paraplegic patients can usually do this without help by lifting on the wheels or arm rests of their wheelchairs. Tetraplegic patients should initially be provided with a cushion giving adequate pressure relief, but may in time be able to relieve pressure themselves.

Wheelchairs
Wheelchair design has been much influenced by technology. Lightweight wheelchairs are more aesthetically acceptable,
considerably easier to use, and often adjustable to the individual user’s requirements. An appropriate wheelchair
should be ordered once an assessment of the patient’s ongoing needs has been made.



Figure 3 Left: patient correctly seated in wheelchair—erect and well back in the chair; footplates are level and adjusted to allow thighs to be fully supported on wheelchair cushion and for weight to be evenly distributed. Right: patient seated incorrectly—“slumped” and with poor trunk posture. Footplates are too high so there is excessive pressure on the sacrum—a potential pressure problem.

Rehabilitation

Physical rehabilitation includes the following:
• Familiarity with the wheelchair. The patient has to be taught how to propel the chair, operate the brakes, remove the footplates and armrests, and fold and transport the wheelchair. Basic skills include pushing on level and sloping ground and turning the chair.
• Relearning the ability to balance. The length of time this takes will depend on the degree of loss of proprioception and on trunk control.
• Strengthening non-paralysed muscles.
• Learning to transfer from wheelchair to bed, toilet, bath, floor, easy chair, and car. Teaching these skills is only
possible once confidence in balance is achieved and there is sufficient strength in the arms and shoulder girdles. The
degree of independence achieved by each patient will depend on factors such as the level of the lesion, the degree
of spasticity, body size and weight, age, mental attitude, and the skill of the therapist. Patients who cannot transfer
themselves will require help, and patient and helpers will spend time with therapists and nurses learning the
techniques for pressure relief, dressing, transferring, and various wheelchair manoeuvres. The level of independence
achievable by tetraplegic patients is shown on Box 1.
Close cooperation between physiotherapists and occupational therapists helps patients to reach their full potential.
• Learning advanced wheelchair skills: backwheel balancing to allow easier manoeuvrability over rough ground and provide a means of negotiating kerbs; jumping the chair sideways for manoeuvrability in a limited space; and lifting
the wheelchair in and out of a car unaided.


Box 1 Functional ability and anticipated level of independence of patients with complete tetraplegia

Complete lesion below C3:
• Diaphragm paralysed requires tracheostomy with permanent ventilation or diaphragm pacing
• Dependent on others for all personal and domestic care
• Able to use powered wheelchair with chin, head or breath control
• Able to use voice-activated computer
• Able to use electrically powered page-turner with switch
• Able to use environmental control equipment with switch, usually mouthpiece

Complete lesion below C4:
• Able to breathe independently using diaphragm
• Able to shrug shoulders
• Dependent on others for all personal and domestic care
• Able to use a powered wheelchair with chin control
• Able to use computer, either voice activated or using head switch or mouthstick
• Able to use environmental control equipment with mouthpiece as switch

Complete lesion below C5:
• Has shoulder flexion and abduction, elbow flexion and supination
• Able to participate in some aspects of personal and domestic care, i.e. eating, cleaning teeth using a wrist support and universal cuff
• Able to make signature using individually designed splint and wrist support
• Able to propel manual wheelchair short distances on level uncarpeted ground wearing pushing gloves and/or wrist supports
• Able to use powered wheelchair with joystick control for functional use
• May be able to assist with transfer from wheelchair onto level surfaces using a sliding board and an assistant
• Able to drive from wheelchair in an accessible vehicle
• Able to use environmental control equipment using a switch

Complete lesion below C6:
• Able to extend wrists
• Able to perform some aspects of personal and domestic care using a universal cuff
• Able to make a signature using an individually designed splint
• Able to dress upper half of body independently, but may require some assistance with dressing lower half of body
• Able to propel wheelchair, including slopes
• May be independent in bed, car, and shower chair transfers
• Able to drive an automatic car with hand controls

Complete lesion below C7:
• Full wrist movement and some hand function, but no finger flexion or fine hand movements
• Able to be independent in bed, car, shower chair, and toilet transfers
• May require assistance/equipment to assist with wheelchair to floor transfers
• Able to dress and undress independently
• Able to drive an automatic car with hand controls

Complete lesion below C8:
• All hand muscles except intrinsics preserved
• Wheelchair independent but may have difficulty going up and down kerbs
• Able to drive an automatic car with hand controls



Complete lesion below T1:
• Complete innervation of arms
• Wheelchair independent
• Able to drive an automatic car with hand controls

These expectations are general and depend upon the patient’s age,physical proportions, physical stamina and agility, degree of spasticity and motivation. In incomplete spinal cord lesions, where there can be variable potential for neurological recovery, it may not be possible to predict functional outcome, which can lead to increased anxiety for the patient.
The level of independence achieved by children not only depends on their size and functional ability but the attitude of their parents.
As the adult with a spinal cord lesion becomes older their ability to maintain their level of independence may diminish and require review.



Figure 4 Patient with incomplete paraplegia below T6 transferring on to the bed. Having first lifted legs up on to the bed the patient then
lifts rest of body horizontally from chair to bed. Hand position is important to achieve a safe lift, avoiding contact with wheel.



Figure 5 Patient with incomplete paraplegia below T6 transferring on to the toilet. Toilet seat must be well padded. Chair and legs must be carefully positioned to ensure a safe lift. Patient has to lift and rotate in one movement, so balance must be good and shoulder strength maximal.







Figure 6 Patient going up kerb unaided. Patient must be able to balance on the rear wheels and travel forwards while maintaining this
position and have enough strength to push chair up kerb.





Figure 7 Patient coming down kerb unaided.

• Regular standing, may help to prevent contractures, reduce spasticity, and minimise osteoporosis. In patients subject to postural hypotension the vertical position must be assumed gradually, and patients may be helped by the use of an abdominal binder. For these patients the tilt table is used initially, progressing later, if appropriate, to an Oswestry standing frame or similar device.
Patients with low thoracic or lumbar lesions may be suitable for gait training using calipers and crutches, but success will
depend on the patient’s age, height, weight, degree of spasticity, and attitude. Orthotic devices such as the reciprocating gait orthosis (RGO), advanced reciprocating gait orthosis (ARGO), hip guidance orthosis (HGO), or Walkabout may be considered for patients including those unsuitable for traditional calipers and crutches. Instruction in the use of these devices requires specialist input and checks should be made on the patients and their orthoses at regular intervals.
Recreation
Sporting activities can be a valuable part of rehabilitation as they encourage balance, strength, and fitness, plus a sense of camaraderie and may well help patients reintegrate into society once they leave hospital. Archery, darts, snooker, table tennis, fencing, swimming, wheelchair basketball, and other athletic pursuits are all possible and are encouraged.
Incomplete lesions
Patients with incomplete lesions are a great challenge to physiotherapists as they present in various ways, which necessitates individual planning of treatment and continuing assessment. Patients with incomplete lesions may remain severely disabled despite neurological recovery. Spasticity may restrict the functional use of limbs despite apparently good isolated muscle power. The absence of proprioception or sensory appreciation will also hinder functional ability in the presence of otherwise adequate muscle power. Patients with a central cord lesion may be able to walk, but weakness in the arms may prevent them from dressing, feeding, or protecting themselves from falls. Recovery may well continue over several months, if not years, so careful review and referral to the patient’s district physiotherapy department may be necessary to enable full functional potential to be achieved.
Children
Spinal cord injury in children is rare. The most important principles in the physical rehabilitation of the growing child with a spinal cord injury are preventing deformities, particularly scoliosis, and encouraging growth of the long bones. To achieve these aims the child requires careful bracing and full-length calipers to maintain an upright posture for as much of the day as possible. The child should be provided with a means of walking such as brace and calipers with crutches or rollator, a swivel walker, hip guidance orthosis, or reciprocating gait orthosis.
Sitting should be discouraged to prevent vertebral deformity. A wheelchair should be provided, however, to facilitate social activity both in and out of the home. Return to normal schooling is encouraged as soon as possible.



Figure 8 Tetraplegic patient standing on tilt table. Straps support patient’s chest, lower trunk, and knees. Table is operated by therapist, the fully upright position being achieved gradually.



Figure 9 Oswestry standing frame enables paraplegic patient to stand by providing support through suitably placed padded straps at toes and heels, knees, and gluteal region. Uprights and two further straps supporting the trunk allow a tetraplegic patient to stand in the frame.


Figure 10 Swimming enables freedom of movement and independence, demonstrated here by a C6 tetraplegic.


Young children have arms that are relatively short in relation to the trunk, so they should not attempt independent transfers. The child may therefore need to be readmitted and taught transfer skills at a later stage. Continued follow up is necessary throughout childhood, adolescence, and early adult life to ensure that adjustments are made to braces, calipers, and wheelchair to maintain good posture and correct growth.


Autores: Trudy Ward, David Grundy


Further reading
• Association of Swimming Therapy. Swimming for people with disabilities. London: A & C Black, 1992
• Bromley I. Tetraplegia and paraplegia. A guide for physiotherapists, 5th edition. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1998
• Ward T. Spinal injuries. In: Pryor JA, Webber BA, eds.
Physiotherapy for respiratory and cardiac problems, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995, pp 429–38

segunda-feira, 19 de abril de 2010

Obesidade e joelho

A Organização Mundial da Saúde (OMS) já alertou sobre a relação da obesidade como causa de doenças como diabetes tipo 2, cardiopatia, acidente vascular cerebral (AVC), hipertensão arterial e certos tipos de câncer. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – divulgou no final de 2004 que 40,6% dos brasileiros, ou 38,8 milhões de pessoas adultas, estão acima do peso.A obesidade atinge todas as classes sociais, já é um problema maior que a desnutrição, atingindo 4% da população. A Pesquisa do IBGE é realizada com pessoas acima de 20 anos, pode passar uma imagem distorcida da questão obesidade/desnutrição no Brasil.
É necessário saber o que aconteceu com a pessoa antes dela chegar aos 20 anos, para poder entender a causa do seu sobrepeso agora. Se em alguma fase importante do crescimento, uma criança sofreu um processo de desnutrição, com certeza chegará à idade adulta com uma altura inferior ao que seria esperado. Quando isso
acontece, a pessoa apresenta menos massa corporal, menor número de células, e um mecanismo deficiente de adaptação à comida.
Então, tendo acesso à alimentação de centros urbanizados, é bastante provável que desenvolva um peso maior do que deveria. Ou seja, torna-se um adulto de estatura baixa, e peso alto para a estatura.
É bom lembrar que a Pesquisa do IBGE verificou o IMC - Índice de Massa Corporal, que relaciona peso e altura. Quanto menor a altura, maior a influência do peso na determinação de um IMC elevado. Em estudos anteriores, realizados com crianças, o IBGE chegou a números que permitem supor que a desnutrição entre elas é muito maior do que os 4% apontados em adultos agora. Uma pesquisa de 1996 encontrou muitas crianças com déficit de estatura para a idade, o que é um forte sinal de desnutrição. Por exemplo, 18% das crianças na região Nordeste, 16% na região Norte e 20% na Zona Rural estavam com déficit de estatura para a idade, o que as tornavam candidatas a apresentar sobrepeso ou obesidade na fase adulta. P.Manninen e colaboradores, reumatologistas da Universidade de Kuopio, na Finlândia acompanharam o 220 homens e mulheres de 20 a 50 anos de idade que tiveram uma variação de peso, e compararam a uma população de 415 pessoas da mesma cidade com mesma idade e de distribuição entre os sexos igual, mas cujo peso se manteve constante. Aos 75 anos de idade, constataram nos arquivos médicos dessa Universidade que tinham uma artrose de joelho grave, a tal ponto que precisou fazer uma artroplastia total do joelho (ou seja o joelho ficou tão danificado e dolorido que precisaram substituir por uma prótese de metal).
As relações das probabilidades de chegar aos 75 anos, e precisar fazer a cirurgia foi 3 vezes maior para aquelas pessoas com peso normal na idade de 20 anos, e de excesso de peso em duas ou em três das idades 30, 40 ou 50 anos, e um risco maior de 3,15 vezes maior se o excesso de peso só aparecesse aos 30 anos, mas a surpresa foi verificar que o risco é menor ou seja 2,37 vezes para aqueles que já tinha um excesso de peso na idade de 20 anos. Os pesquisadores concluíram que os gordos que tem um peso constante de 20 aos 50 anos, tem menos chances de terem uma artrose grave no joelho aos 75 anos do que os jovens que mantém
a forma física aos 20 ou ate os 30 anos, e passam a engordar depois dos 30 anos.
 
Fonte :: Ann Rheum Dis. 2004 Nov;63(11):1434-7

Tracção lombar e Fisioterapia

De acordo com estatísticas do Centro Nacional de Saúde americano, o número de pessoas incapacitadas, como resultado de lombalgia, nas últimas décadas foi quatorze vezes maior do que o crescimento populacional e também é a segunda maior queixa médica.
As formas de fisioterapia tentam diminuir a pressão intra discral que age sobre a raiz do nervo.
O espasmo muscular, por um mecanismo de compensação da dor, impede a acção de uma tracção (estiramento) entre as vértebras.
Por isso, a eficácia da tração lombar no tratamento das dores lombares cronicas tem sofrido várias contestações.
P. Borman e colaboradores, fisiatras, do Hospital Numune, de Ankara,
Turquia, estudaram 42 pacientes, com pelo menos 6 semanas de doreslombares, que foram submetidos a 2 testes: o Oswestry disability index (ODI) para avaliar as incapacidades físicas e componentes emocionais em uma escala de 1 (sem dor) até 10 (dor insuportável) para avaliar a dor (visual analog scale - VAS).
Os pacientes foram divididos em 2 grupos de forma aleatória, ao acaso, sendo formados de forma idêntica em relação ao sexo e idade. O grupo 1, formado por 21 pacientes, recebeu 10 sessões de fisioterapia; calor local, massagem com ultra-som na lombar, exercícios ativos, além da escola de Postura.
O grupo 2, com 21 pacientes, recebeu isso tudo mais a tração lombar. Os 42 pacientes foram reavaliados, depois de 3 meses ao término do tratamento, pelos testes antes aplicados. Ambos os grupos tiveram de forma equivalente, 70% de satisfação, logo após o término do tratamento realizado, e uma redução da incapacidade e das dores.

A redução total ou uma grande redução das dores foi de 47.6%, no grupo 1 e 40%, no grupo 2. O grande diferencial foi que 51% dos pacientes que continuaram com os exercícios recomendados tiveram menores pontuações de incapacidade e dores do que aqueles que não continuaram com os exercícios. Os autores concluem que a tracção lombar não trouxe melhora significativas nesse grupo de pacientes. Os autores recomendam que os exercícios e escola de postura são os melhores tratamentos para os pacientes com lombalgia crônica.
 Fonte :: Rheumatol Int 2003 Mar;23(2):82-6

Queimaduras e exercícios

É conhecido o facto de que a resposta muscular, após a queimadura e um acentuado aumento do catabolismo, leva a uma fraqueza, que é persistente. O. E. Suman e colaboradores, fisioterapeutas, do Shriners Hospitals for Children, na cidade de Galveston (Texas), submeteram crianças que sofreram queimaduras, a um programa com exercícios de resistência para aumentar a força e a massa muscular. Os autores realizaram um estudo com 35 crianças que tiveram uma queimadura de mais de 40% do total do corpo.
No grupo A, 19 crianças foram submetidas a um programa de reabilitação de 12 semanas completado com exercícios de resistência e no grupo B, 16 crianças fizeram a reabilitação, em casa, sem os exercícios. Constataram, com provas objetivas, que a força dos músculos das pernas estava mais forte e com maior massa muscular do que as crianças do grupo A.
(J Appl Physiol. 2001 Sep;91(3):1168-75)
Esse mesmo grupo de fisioterapeutas tentou verificar se a administração da hormona de crescimento recombinante (recombinant human growth hormone - rHGH), que funciona como anabolizante, e exercícios podem aumentar a força e a massa muscular, de crianças com queimaduras graves, isto é, com acima de 40% da área corporal queimada.
Os autores criaram 4 grupos
de comparação, de crianças de 7-17 anos, randomizados, ou seja, que foram colocados em cada um dos grupos de forma aleatória, ao acaso. O Grupo 1 tinha 10 jovens que participaram de 12 semanas, no hospital, de um programa de reabilitação, exercícios e receberam 0.05 mg/ kg/ dia de rHGH. O Grupo 2 tinha 13 jovens que participaram de 12 semanas, no hospital, de um programa de reabilitação, exercícios e receberam soro fisiológico injetável, ao invés do rHGH. O Grupo 3 tinha 10 jovens que participaram de 12 semanas de um programa de reabilitação feito em casa, mas, sem exercícios. O Grupo 4 tinha 11 jovens que participaram de 12 semanas de um programa de reabilitação em casa, sem exercícios e receberam soro fisiológico.
A percentagem média de aumento de massa muscular não foi significativa nos grupos que não fizeram exercícios, mas, o aumento da força muscular foi maior no Grupo 1, com o rHGH e exercícios, comparado ao Grupo 2 (P = 0.008). Os autores concluem que o rHGH não contribui para o aumento da massa muscular, mas, sim da força, desde que associado aos exercícios.
 Fonte :: J Appl Physiol. 2003 Jun;94(6):2273-81

Acidentes domésticos com idosos

 
Os idosos correm riscos dentro de casa. A maior parte dos acidentes com idosos acontece dentro de casa, nas escadas, no jardim ou no banheiro. Quanto mais avançada for a idade, maior é a propensão desses acidentes.
Com o passar dos anos, os músculos perdem a elasticidade, os reflexos neurológicos ficam lentos, os ossos ficam mais frágeis, a visão e audição ficam prejudicadas, além dos efeitos de medicamentos e calmantes, como tonturas, alergias, câimbras e desequilíbrios.

Algumas causas mais frequentes de acidentes são as seguintes:

1)uso incorrecto de facas de cozinha, causando ferimentos;
2)uso incorrecto de produtos inflamáveis, causando queimaduras;
3)quedas dos bancos ou das cadeiras;
4)andar sobre pavimentos molhados, húmidos ou com cera;
5)andar sobre tapetes sem superfície antiderrapante;
6)andar somente de meias ou usar chinelos ou sapatos muito soltos;
7)mobília instável, gavetas abertas;
8)objectos deixados no caminho, principalmente entre o quarto e a casa de banho ;
9)má iluminação;
10)escadas com degraus de tamanhos diferentes;
11)fios eléctricos ou de telefone deixados no chão;
12)soleiras das portas não niveladas com o chão;
13)banheira ou chuveiro sem barras de apoio ou tapete antiderrapante.



M.E Rogers e colaboradores, professores de educação física, da Universidade de Wichita, dos Estados Unidos afirmam que existem alguns parâmetros que esse grupo de pesquisadores utiliza, os quais permitem prever quais os idosos propensos a terem quedas, que têm estabilidade postural diminuída (andar em zigue zague e não em linha recta desenhada no chão), diminuição do balanço dinâmico no equilíbrio do corpo, quando precisa mudar subitamente de direcção na marcha normal, distúrbios na marcha (mancar, pender o corpo para um lado, etc..), déficit de força muscular, dificuldade de levantar da cadeira ou sofá, e dificuldade de visão.

Esses parâmetros são obtidos por testes e questionários. Os autores também apresentam detalhes de exercícios preventivos para melhorar esses parâmetros em idosos com propensões a terem quedas.

Torcicolo congénito

O termo torcicolo deriva do latim tortum-colum, que significa pescoço torcido. Este caracteriza-se por uma retracção unilateral do músculo esternocleidomastóideu (E.M.C.), resultante de fibrose cicatricial, provavelmente devido a falta de irrigação sanguínea, levando a assimetria do pescoço e cabeça.
Então, a cabeça apresenta-se da seguinte forma:
-Flectida
-Inclinada lateralmente para o lado da retracção muscular
-Rodada para o lado oposto


Numa fase mais avançada, pode surgir assimetria da face e do crânio e uma atitude escoliótica.
O torcicolo congénito parece estar associado ao parto com apresentação pélvica, não sendo claro se este será um factor etiológico, se existe concomitantemente ou se é uma consequência da deformidade.
Pode surgir, também, associado à luxação congénita da anca, à malformação vertebral e à escoliose idiopática infantil.
Fig 1 e 2: Exemplos Torcicolo congénito

Anatomia e biomecânica


A coluna vertebral estabiliza e mantém o eixo longitudinal do corpo. Sendo uma haste multiarticulada, os seus movimentos resultam dos movimentos combinados de cada vértebra individualmente.
O crânio está localizado na parte superior da coluna vertebral. Como os órgãos sensitivos da visão, audição, paladar e respostas vestibulares estão aí localizados, é importante que a cabeça possa movimentar-se livremente, o que ocorre através de movimentos em vários níveis da coluna cervical.

Fig 3: MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEU


Origem: esterno e clavícula
Inserção: processo mastóide (crânio)
Acção: bilateral, flexão do pescoço unilateral, inclinação homolateral do pescoço; rotação contralateral
Enervação: nervo acessório (XI par craniano); 2º e 3º nervos cervicais





































Fig. 4: músculo esternocleidomastóideu


Etiologia


Embora ainda não haja um consenso acerca da sua causa, acredita-se que a sua origem possa ser:
Traumática, devido ao uso de fórceps ou ventosa durante o parto com apresentação pélvica
Postural in útero, sendo de rápida regressão com tratamento adequado
Isquémica do E.M.C., provocada por uma postura mais grave e prolongada
Devido a pressões uterinas inadequadas, que modificam a forma e consistência do E.C.M.
Devido a tracções bruscas, intempestivas do E.C.M., em período neo-natal, que provocam arrancamento de fibras musculares
Fibrose iniciada na vida intra-uterina, uma vez que tem sido verificada a presença de tecido fibroso denso a nível da tumefacção ou pseudo-hematoma.
Tipos de torcicolo congénito


Existem fundamentalmente dois tipos:
I.Torcicolo congénito postural ou “Torcicolo do recém-nascido”
Está presente à nascença. A sua frequência é de cerca de 2,8% e ocorre devido às contracções uterinas. Regride muito bem após o nascimento, na maioria dos casos.
II.Torcicolo muscular congénito
Pode existir:
Desde o nascimento, encontrando-se à palpação uma tumefacção do E.M.C., que se apresenta com edema, por vezes doloroso. Existe rotação permanente da cabeça. Há desaparecimento espontâneo da tumefacção entre os 2 a 6 meses, em cerca de 50% dos casos, sem deixar sequelas. Os outros 50% evoluem para fibrose retráctil do músculo nos primeiros meses ou anos.
No bebé um pouco mais velho (4 meses), podendo ser constatada retracção muscular, sem tumefacção, que pode vir a desaparecer.
Na criança mais velha (3-4 anos), sendo possível observar-se casos em que evoluíram para fibrose retráctil do músculo. É sequela das formas encontradas nos primeiros meses, constatando-se, muitas vezes, assimetria facial e, por vezes, atitude escoliótica. Neste caso a regressão não é espontânea e a deformidade pode acentuar-se com o crescimento.




















Fig. 5: torcicolo congénito numa rapariga de 10 anos





Diagnóstico diferencial


O torcicolo congénito pode ser diagnosticado logo após o nascimento, mas frequentemente só é evidente semanas ou meses depois. É geralmente benigno e muitas vezes reversível, mas deve-se eliminar outras patologias que se podem apresentar da mesma forma, como:
Torcicolo por malformação da coluna cervical: hemi-vértebra, massa lateral do atlas, costela cervical, etc. (confirmado por radiografia).
Torcicolo traumático, podendo apresentar luxação.
Torcicolo infeccioso, encontrado em casos de otite ou rinite.
Torcicolo por artrite ou osteo-artrite vertebral.
Lesão tumural raquidiana, medular ou cerebral.
Torcicolo ocular, ligado a paralisia de um dos músculos óculo-motores.
Casos familiares (muito raro).


Avaliação da criança



-Observar a posição da cabeça em relação ao tronco e membros
-Palpação do nódulo
-Movimentos passivos
-Atenção a qualquer sinal de dor
-Verificar assimetrias ou reflexos anormais


Tratamento


O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, evitando que as deformidades atinjam um grau que impossibilite a correcção, mesmo cirúrgica. O tratamento no 1º ano de vida tem bons resultados na maioria dos pacientes.

Numa primeira fase:
-Estimular a criança a movimentar o mais possível a cabeça 
-Calor húmido e massagem para relaxamento muscular
- Estimular com sons e brinquedos a rotação e inclinação activa o sentido do alongamento do músculo esternocleidomastóideu  durante dez segundos com 5 repetições de 2 a 3 vezes por dia 


FISIOTERAPIA


No recém-nascido: nesta fase, a lesão regride a maior parte das vezes. É contra-indicada a mobilização passiva, uma vez que o pescoço é hipotónico, curto e a cervical é frágil. Aconselham-se:
- mobilizações activas por estímulos sensoriais (a criança roda a cabeça à procura desses estímulos), como estímulos auditivos, cutâneos à volta da boca ou visuais
- posturas simétricas, colocar colar ou almofada para limitar a inclinação lateral
- rodar activamente o pescoço e manter essa postura
- conselhos aos pais, alertando para a importância de seguir orientações para evitar sequelas.
Abolir decúbito ventral, uma vez que a criança tende a manter posição antálgica
Orientar o berço de forma a estimular a criança a rodar a cabeça em direcção a estímulos (luz, som, …)
Colocar apoios para manter a cabeça em posição neutra, em decúbito dorsal
Alimentar de forma a contrariar a postura patológica
Todo o estímulo deve ser feito no sentido de corrigir essa postura


Bebé com cerca de 3 meses: os objectivos são estirar o E.C.M., recuperar a sua elasticidade e reforçar os músculos do lado oposto. Os métodos de tratamento variam de acordo com a idade.
- reeducação activa de acordo com desenvolvimento motor, podendo ser usados vários decúbitos, levando o bebé a olhar no sentido da correcção e alongamento 
- calor
- massagem
- mobilização passiva, com a criança descontraída, de forma lenta e suave, fazendo rotação, inclinação e combinando os dois movimentos
- mobilização activa
- estiramento do E.C.M.
- posturas, no intervalo das mobilizações e no domicílio
-Ensino aos pais dos exercícios a realizar 


O programa pode ser ajustado de acordo com o crescimento da criança.


TRATAMENTO CIRÚRGICO


A cirurgia correctiva torna-se necessária quando o torcicolo é descoberto tardiamente, com assimetria facial pronunciada e atitude escoliótica. Deve ser realizada em pacientes entre os 18 meses e os 2 anos de idade.
As técnicas mais utilizadas incluem:
Tenotomias com alongamento do E.C.M. (feixe esternal, clavicular ou ambos)
Plastias de alongamento muscular, seccionando o músculo em Z


O fisioterapeuta deve preparar a criança para a cirurgia e, com orientação do ortopedista, participar na preparação de um colete Milwaukee.


TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO


Desde a saída do bloco, será benéfica tracção cervical, com 10% do peso corporal, durante 24 horas. Esta tracção permite manter o alongamento do E.C.M. e tem papel antálgico.
O fisioterapeuta deve ensinar a família a abordar a criança pelo lado correcto (lado afectado).
Após 24 a 48 horas da cirurgia, podem ser usados dois meios de contenção:
Colar cervical, em crianças com mais de 10 anos, Colete Milwaukee.





Estas contenções permitem à criança levantar-se no 2º dia e iniciar a auto-correcção.
O uso do colar cervical é mais fácil, sendo, porém, melhor o colete Milwaukee em crianças mais pequenas, pois permite auto-alongamento e progressão de estiramento, uma vez que é possível regular a altura do colete.
O tratamento deve ser feito sem colete, em decúbito dorsal, efectuando-se:
Mobilização activa da rotação e inclinação lateral, nos diferentes graus de amplitude
Fortalecimento do E.C.M. alongado, pedindo movimento actico
Progressivamente, aplicar ligeira resistência ao executar os movimentos


O tratamento com colete inclui exercícios como:
Esticar a cabeça para o alto
Descolar o queixo do apoio
Alinhar o queixo com o centro do apoio


Embora constrangedor, o protocolo de fisioterapia com colete tem excelentes resultados, principalmente em crianças pequenas que não se preocupam com a auto-correcção.